Cirurgia do LCA : saiba mais

A cirurgia para correção da lesão do ligamento cruzado anterior do joelho envolve a sua reconstrução e não a sua sutura . Assim, esclareço que a cirurgia do lca envolve a retirada do que restou do lca e a colocação de um novo tecido no seu lugar .

Algumas questões relacionadas a cirurgia serão exploradas a seguir :

1) Quando a cirurgia deve ser feita ?

2) Quais as opções de enxerto ?

3) Como fixar o enxerto na tíbia e no fêmur ?

4) Cirurgia artroscópica  x cirurgia aberta

5) O que é cirurgia por dupla banda ?

Quando a cirurgia deve ser feita ?

Exceto raríssimas exceções ,a cirurgia do LCA não é realizada em caráter de urgência , mas sim eletivamente . Até pouco tempo atrás , existia o medo de se fazer a reconstrução do LCA imediatamente após a sua ruptura , pois alguns trabalhos mostraram uma chance maior de fibrose (dificuldade para dobrar e esticar o joelho)  . No entanto , trabalhos mais recentes mostraram que se o pós-operatório for conduzido corretamente , não há um risco aumentado de fibrose , mesmo se fizermos a cirurgia dentro dos primeiros dias após o entorse .

A situação mais comum que encontramos é a de um esportista amador , que tem atividades profissionais e/ou escolares que devem ser levadas em conta . Assim , até que a data da cirurgia seja definida, costumo orientar uma fisioterapia pré-operatória para que no momento da cirurgia o joelho esteja ” menos inflamado ” e com um arco de movimento bom , o que facilitará a  recuperação posterior .

Hoje também é comum os médicos e pacientes terem de esperar cerca de 15 dias ou mais  para conseguir autorização do procedimento junto às operadoras de saúde.

A cirurgia é agendada em um hospital ou clínica que disponha de um centro cirúrgico apropriado. O paciente normalmente interna no mesmo dia da cirurgia e deve estar em jejum de cerca de 8 horas .

Qual o enxerto que será usado para reconstruir o ligamento cruzado ?

A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) pode ser feita com diferentes tipos de enxerto. Estes incluem tendão patelar, tendões flexores do joelho ( semitendíneo e grácil )  e tendão de cadáver (aloenxerto). Cada uma destas opções tem vantagens e desvantagens.

Quando o LCA se rompe , não é possível costurá-lo. Assim , na cirurgia , temos que remover o que restou dele e substituí-lo por um outro tecido , chamado de enxerto. Para inserirmos o enxerto na posição do LCA original, túneis são feitos no osso da canela (tíbia) e no osso da coxa (fêmur) e o enxerto é passado através destes túneis para reconstruir o ligamento. As opções mais usadas de enxerto são :

A)Tendão patelar

O tendão patelar é a estrutura na parte frontal do joelho que liga a patela (rótula) à (tíbia). Quando usamos um enxerto de tendão patelar , sua parte central ( 1 / 3 do tendão )  é removida (cerca de 9 ou 10 mm) juntamente com um bloco de osso da patela e da tíbia.

tendaopatelar

  • Vantagens: já foi o enxerto preferido quando a cirurgia do lca se popularizou na década de 90 , principalmente por se tratar de um enxerto forte , com bastante resistência .
  • Desvantagens: apesar de ser extremamente incomum , existe o risco de fratura de patela ou ruptura do tendão patelar após esta cirurgia. Além disso, o problema mais comum após esta cirurgia é a dor na parte da frente do joelho (“dor anterior do joelho”).Os pacientes podem também ter dor quando ajoelham.

B)Tendões flexores ( isquiotibiais )

Os músculos isquiotibiais são o grupo de músculos na parte posterior de sua coxa. Quando os tendões isquiotibiais são usados , dois dos tendões destes são removidos ( o semitendíneo e o grácil )  e “dobrados ” em conjunto para criar um novo LCA. Hoje são os preferidos dos cirurgiões de joelho.

tendoes-flexores

  • Vantagens:  A incisão para retirar estes tendões é menor que a incisão para a retirada do tendão patelar.A dor no pós-operatório imediato costuma ser menor e a possibilidade de dor anterior no joelho também é menor .
  • Desvantagens: quando começamos a usar os tendões flexores , achávamos que poderiam ser menos resistentes que o enxerto do tendão patelar ou o próprio lca original , mas testes mecânicos comprovaram sua resistência quando usado num feixe quádruplo . A fixação do enxerto na tíbia e no fêmur também evolui e hoje é difícil de citar uma desvantagem do seu uso .

C) Aloenxerto (enxerto de cadáver)

O aloenxerto é mais comumente usado em pacientes com menor demanda, ou pacientes que estão passando por uma cirurgia de revisão de  de LCA (quando uma reconstrução do LCA falha).Estudos biomecânicos mostram que o aloenxerto não é tão forte como o tecido do próprio paciente (autólogo). Para muitos pacientes, no entanto, a força da reconstrução do LCA usando um aloenxerto é suficiente para suas demandas.

  • Vantagens: Realizando a cirurgia usando um aloenxerto permite a diminuição do tempo operatório, sem necessidade de remover o tecido do próprio paciente e temos também incisões menores e menos dor pós-operatória. Além disso, se o enxerto falhar, uma cirurgia de revisão poderá ser realizada com os enxertos tradicionais .
  • Desvantagens: Historicamente, esses enxertos eram de má qualidade e impunham um risco significativo de transmissão de doenças. Mais recentemente, as técnicas de preparo do enxerto têm melhorado e esses problemas diminuiram bastante. No entanto, o processo de preparação do enxerto (liofilização), mata as células vivas  e diminui a força do tecido. No Brasil , sua disponibilidade é muito restrita e o fator preço também dificulta sua utilização.

 D) Outros enxertos : menos frequentes , mas que podem ser utilizados : tendão de aquiles , tendão quadricipital.

Como fixar o enxerto na tíbia e no fêmur

Na parte final da cirurgia , quando o ligamento original já foi retirado , quando os túneis ósseos já foram confeccionados, entramos numa fase delicada e importante da cirurgia, que é quando fixamos o enxerto na tíbia e no fêmur .

O enxerto fica dentro de um túnel ósseo na tíbia e no fêmur e deve ficar fixo por dispositivos especiais até que ele “grude” ao osso . Assim , a fixação inicial é mecânica e com passar do tempo ela é biológica . Com o aperfeiçoamento tecnológico houve um maior número de dispositivos disponíveis para este fim , cabe ao médico escolher aquele que ele considera mais eficaz e também aquele com que ele se sente mais familiarizado para ter um bom resultado.

Abaixo mostramos alguns destes dispositivos .

 metodosdefixacao

Cirurgia aberta x cirurgia artroscópica

Quando estava na residência médica , em 1997-2001 , ainda pude presenciar algumas cirurgias abertas para reconstrução do lca. Esta eram feitas sem auxílio da artroscopia e , quando bem executadas ,davam bons resultados . Porém ,com a popularização do método artroscópico , a reconstrução do ligamento cruzado hoje é quase sempre realizada sem uma artrotomia ( sem abrir a articulação ). Usamos os pequenos furinhos ( portais artroscópicos ) para a retirada do lca roto e confecção dos túneis ósseos . Além de ser um método menos invasivo, diminuindo a chance de uma infecção e facilitando o pós-operatório com menos dor , ele permite uma melhor inspeção da articulação . Permite também com mais facilidade a correção de lesões meniscais e cartilaginosas.

Reconstrução do LCA com dupla banda 

O ligamento cruzado anterior é formado por um tecido resistente  dentro da articulação do joelho, prendendo-se do fêmur até a  tíbia .O ligamento em si é feito de milhares de fibras individuais, que juntos formam o LCA. Algumas dessas fibras são organizadas em feixes distintos e o LCA normal tem dois feixes de fibras primárias.Estes dois feixes estão posicionados bem próximos e em alguns pacientes pode ser difícil de diferenciá-los . Mas sabemos que há dois feixes primários, um anteromedial e um posterolateral.

AM=antero-medial  PL= poster-lateral

A maioria das cirurgias de reconstrução do LCA é feita usando-se um único feixe de reconstrução .Assim, usamos um túnel no fêmur e um túnel na tíbia e inserimos o enxerto nestes túneis, fazendo uma corda única ligando o fêmur à tíbia.Na técnica da dupla banda , em vez de colocarmos apenas um enxerto maior, usamos doiis enxertos menores. Seriam então duas reconstruções ligamentares, uma para cada feixe.

Alguns estudos têm demonstrado algumas vantagens do duplo feixe de reconstrução do LCA .Esses estudos mostram uma função mais ‘normal’ do ligamento reconstruído após este duplo feixe .Mas como este é um procedimento novo,  os resultados a longo prazo ainda não estão totalmente disponíveis . É possível que este procedimento seja uma melhoria no padrão de reconstrução para LCA.  Mas também é possível que esses pacientes possam ter a mesma evolução ou uma  evolução até pior que a reconstrução tradicional . Ninguém ainda realmente sabe . O feixe duplo é tecnicamente mais difícil e há poucos cirurgiões com experiência nesta técnica cirúrgica.Além disso , os custos envolvidos nesta cirurgia são maiores e as chances de complicações também.

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